公立医院改革背景下我国医保付费机制的创新模式研究文献综述

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1、 1 公立医院改革背景下我国医保付费机制的创新模式研究 文 献 综 述 摘要摘要: 公立医院改革背景下的我国医保付费机制是当前改革中的热点, 国内学者对 其进行了广泛研究。本文主要从公立医院改革意义、我国医保付费机制的现状分析、 解决看病难、看病贵问题的手段以及国外相关的经验等几个方面, 对国内学者的已有 研究成果进行归纳与梳理。 关键词关键词: : 公立医院 新医改 付费机制 医疗保险 “看病难” 、 “看病贵”一直是我国医疗服务一直为民众所诟病的问题，除去表面 上的医疗资源问题，更深层次来看，更是由于医疗医药价格扭曲，导致医生及医疗机 构诊疗行为扭曲。医疗机构及其医生利用对于疾病专业上的信

2、息不平等，诱导患者使 用乃至过度使用一些可给医院或者其个人带来利润的高价药品以及高价设备检查。所 谓大处方、过度检查、过度医疗指的就是这种现象。在这样的背景下，国家积极展开 了浩荡的改革，其中作为“看病难” 、 “看病贵”的最主要的源头就是公立医院，便是 此次改革的重点。而作为核心问题就是对于公立医院本身的利益如何在满足患者需求 并且合理使用医疗资源不浪费的前提下，达到一定程度的满足，进而杜绝医疗过程中 的浪费，这和公立医院的付费机制是有着密切的关系的。本人通过中国知网搜索并浏 览了与在公立医院改革背景下我国医保付费机制相关的文献，并从 700 篇中根据相关 度选择了 100 篇，其中包括 3

3、 本专著，20 篇外文文献。 一、一、公立医院改革背景的具体内容公立医院改革背景的具体内容 新医改的目标是缓解百姓“看病贵” “看病难”的问题。公立医院，是我国医疗 服务体系的主体，而公立医院改革，作为新医改方案确定的五项重点改革内容之一， 属于医改的“大头” 。以 2009 年为开端，国务院及相关卫生部等部门相继出台了多个 重要意见及方案，其中包括中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中 发20096 号） 、 中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见 （中发 20115 号） 、 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011 年）的通知 （国发20

4、0912 号） 、 国务院办公厅关于印发 2011 年公立医院改革 试点工作安排的通知 （国办发201110 号） 、 国务院办公厅关于印发医药卫生体 2 制五项重点改革 2011 年度主要工作安排的通知 （国办发20118 号） 、 国务院关 于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知 （国发2012 11 号）和卫生部等部门关于公立医院改革试点的指导意见 （卫医管发201020 号）等主要指导方针。 学者方鹏赛、李璐、李文敏以及罗祯妮（2012 年）认为新医改的整个从 2009 年 到 2012 年这三个关键的起始阶段主要是包括了 7 个方面上变化 。包括：法人治理模 式

5、改革、补偿机制探索、公立医院服务体系建设、县级医院改革实践、惠民便民措施 推广实施、医务人员激励机制逐步建立和多元化办医格局逐步推进。 翁蕾、刘莉莉（2014 年）通过将我国和国外比较，发现了我国政府对公立医院财 政投入的发展及特点。首先，财政投入不足使得公立医院得靠挣钱维持运行。如今对 公立医院的定位，对公立医院的投入机制以及它的运行机制都没有改变，还是按照过 去的。这些年保障，就是保险在扩大，但是保险扩大的同时，因为医院运行的机制还 是要靠挣钱维持它的运行，给它的医生护士发工资和奖金。因为没有触动深层次的， 就是监督管理体制，这几个体系没有形成合力，互相之间其实是在作用着推高医疗费 用的上

6、涨，所以这也是现如今看病贵的原因之一。其次，是我国公立非营利医院改革 与发展将面临的若干问题。境外医疗机构分类管理起步较早，已经较为成熟。从境外 的情况来看，公立非营利性医院承担了社会基本医疗的保障功能，规模大于营利性医 院， 执行政府指导价， 体现了非营利的特征， 政府投入占医院预算资金比较大， 占 70% 以上。目前，美国医院中 85%为非营利性的，香港类似于英国，公立医院为全港提供 了 93%的医疗服务，澳大利亚公立医院占服务份额的 80%以上。我国公立医院的作用 和地位，其定性是公立非营利性医院，是带有一定福利性质的社会公益事业，为社会 服务。 在整个公立医院改革的整个进程中，不少学者都认为医保付费机制的改革是此次 改革的重点。顾昕（2012 年）认为在新的市场机制中，新医改的核心就是医保付费改 革 。他还指出医保付费改革也是成为全球性医疗体制改革的核心之一。朱恒鹏（2013 年）也同样认为付费机制改革的确非常重要。在医疗保险覆盖全民的情况下，当医保 付费成为医院的主要补偿资金来源时，医保付费机制事实上就是