护理临床实习报告

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1、 护理临床实习报告护理临床实习报告 一例急性阑尾炎患者的护理一例急性阑尾炎患者的护理 （一）护理评估： 1.患者的一般情况： 姓名： * 民族：汉族 性别：男 婚姻：已婚 年龄：32 岁 文化程度：初中 职业：无 入院日期： 2010 年 8 月 20 2. 健康史： 既往史：有高血压史 过敏史：无明显过敏史 3.身体状况： Bp: 120/80 mmHg ， p 72 次/分， kt 360C ，神清语明，表情痛苦，辗转不安， 病人自觉全身疲乏，四肢无力，头痛、头晕，体温 38.5。 4.实验室检查及其他检查： WBC、N%增高，腹部 X 线或 B 超检查。 (二)护理诊断/合作性问题： 1

2、.疼痛：与疾病刺激、心理和手术创伤有关。 2.焦虑：与环境改变，对手术的恐惧和担心疾病的预后有关。 3.有感染的危险：与绝对卧床和腹部切口感染有关。 4.睡眠形态紊乱：与疾病产生的身体不适、对医院环境的陌生，术后被迫体位有 关。 5.活动无耐力：与术后创伤、长期卧床、营养不良、虚弱等因素有关。 6.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。 7.有腹胀的可能：与术后腹气不通有关。 8.潜在的并发症：出血、切口感染、腹腔脓肿等。 (三)护理目标： 1.短期目标： 使病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻；及时发现病情变 化，采取积极的治疗措施；使病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备

3、。 2. 长期目标： 病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱；病人出入水量平衡， 尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围。 （四）护理措施： 1.手术前的护理： 1.1 热情接待病人，妥善安置床位，保持输液通畅，使病人有安全感。 1.2 适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病 友，让病人尽快适应环境。 1.3 加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各 项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。 1.4 准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。 1.5 倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并

4、进行腹部检查。 1.6 静脉补充营养，维持水、电解质平衡。 1.7 及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果。 1.8 做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，更换清洁衣裤等。 1.9 介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病 人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。 2.手术后的护理： 2.1 每 30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。 2.2 密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。 2.3 观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可 出现发热，避免不必要的紧张。 2.4 准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，

5、以免局部受压。 2.5 观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。 2.6 妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。 2.7 保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。 2.8 准确记录 24h出入水量。 2.9 监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性 差、 眼窝凹陷等脱水症状， 正确采集血标本， 随访病人的血细胞比容、 电解质等。 3.健康教育： 保持精神愉快，保证充足睡眠，避免过度疲劳，注意饮食卫生，加强锻炼增加体 质。 (五)护理评价： 1.手术前的护理评价： 病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。 病人生命体征基本平稳，腹

6、痛未缓解，根据腹部 B 超，必须采取手术治疗，各 项检查无手术禁忌证。病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准 备，于入院后 2 小时进行手术。 2.手术后的护理评价： 病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体 位，皮肤完整。各引流管固定妥当。病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水 量基本平衡，无体液不足发生。病人置导尿管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术 后第 2d 起能下床活动，腹胀缓解。病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第 2d 拔除，能自行排尿，尿色清。术后第 3d 肠蠕动恢复。病人痰液较多，在医护人 员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。经上述护理措施后，病人无明显咽喉部 疼痛，伤口疼痛减轻。术后第 7d 拆线，伤口愈合好。病人接受以上指导并能掌 握。 二 通过护理此患者的收获和感悟 2010 年七月我正式进入天津市南开医院实习，刚进入医院病房，总有一种 茫然的感觉，对于护理的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境 中