1、中文 2200 字 出处： Yildiz A, Bostan C, Akin F, et al. Concurrent pulmonary embolism and acute coronary syndrome with dynamic electrocardiographic changesJ. American Journal of Emergency Medicine, 2012, 30(4):637.e1-637.e4. 肺栓塞并发急性冠脉综合征伴动态心电图变化 Yildiz A, Bostan C, Akin F, et al. 【摘要】肺栓塞并发急性冠脉综合征是罕见的，急性肺栓塞
2、（ APE）发生右心室心肌缺血并发急性冠脉综合征的早期诊断和治疗是至关重要的。不可逆转的右心室心肌功能障碍是急性肺栓塞主要死亡危险因素。我们报道了一名 66 岁的女病人与 APE有严重右冠状动脉（ RCA）病变，被寄予了血管成形术及支架植入术成功治疗。 急性肺栓塞（ APE）是一种较常见的心血管急重症，通常出现胸痛和气短的症状。据报道， APE 的的整体院内死亡率为 7至 11。有休克症状者死亡率上升高 65%，发生心跳骤停者为 25。因 为急性肺动脉床阻塞，危及生命的严重右心功能不全的可能发生。右心室发生不可逆转的功能障碍是死亡的主要危险因素。因此，急性冠脉综合征（ ACSS），合并APE尤
3、其是右室功能受影响的 APE应早期确定和处置。 在本病例中，一名被确诊为 APE并发 ACS 的患者被成功的进行 RCA经皮冠状动脉介入治疗。 一位 66 岁的女子被送往急诊科，主诉呼吸急促和胸部烧灼痛 4 小时。她介绍了一个星期之前她进行了 4 小时的巴士之旅后左腿发生肿胀和疼痛。鉴别诊断胸痛的原因后，她被转移到冠心病监护病房。检体发现，血压为 180/100mmHg，心率达 104 次 /每分，律齐。呼吸频率为 30 次 /分，血氧饱和度为 90。心电图（ ECG）示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞， T 波倒置， V1 至 V6 导联 ST 段压低 0.5mm（图 1）。床旁经胸超声心动
4、图检查发现右心室扩大，基底段中等运动和心尖段搏动亢进（ McConell征）。三尖瓣中度关闭不全，估计 肺动脉压力为 45mmHg。 由于不存在休克和低血压症状，未考虑溶栓治疗。对患者行多层螺旋计算机断层扫描成像（ MSCT）。初始治疗采用 enoxaparine（ 0.1mg/kg， BID），乙酰水杨酸（ 300mg/天），美托洛尔（ 50mg/天）。生化检验表明， D-二聚体（ 2500ng/ml），肌钙蛋白 I 水平（ 1.2） U / L，正常肌酐激酶 /肌酸激酶 -MB水平。在她住院的第二天，血流动力学不稳定（收缩压 80-90mmHg）和胸痛，伴发阵发性房颤（ PAF）（图 2）
5、。由于 PAF 发作变得频繁，损害了血流动力学稳定，进行冠状动脉造影，以消除急性冠脉事件。冠状血管造影术显示左前降支中间段的（ LAD） 60 70管状狭窄， RCA近中段 95 99狭窄（图3A）。行经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCA）治疗 RCA的严重阻塞。 RCA梗阻处通过一个2.0 14 毫米水银气球（雅培，雅培公园， IL）扩张，植入 2.75 16 毫米（ 20 个大气压， 3.3毫米 ; Flexmaster JoMed 有限公司，德国 Rangendirgen，裸金属支架 ）金属支架（图 3-B）。干预后，患者血流动力学稳定， 3 天后多层螺旋 CT 肺动脉造影显示双侧肺动脉主
6、干血栓形成，直到远端段（图 4）。多普勒超声检查也发现左下肢股深静脉血栓。在第五天， PTCA 在 LAD 病变处进行。该患者在第八天出院，出院后服用华法林，阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀，美托洛尔，和雷米普利。 急性肺栓塞 是临床急重症，会导致肺动脉主干及其分支急性梗阻。急性大面积肺栓塞（ PE）会引起引起低血压、严重的右心衰竭，很短的时间会发生死亡 3。报道称 APE院内死亡率 7至 11，伴发休克的患者为 25和心跳呼吸骤停患者为 65%1,2。 急性冠脉综合征伴发 APE 是相当罕见的，因为临床表现和症状很相似，诊断不易确定APE的急性冠脉事件中可根据 3 份文献评估。 右心室缺血或梗死先发生，继发右心室后负荷增加。在这些情况下，在一般情况下，没有显着的冠状动脉阻塞，但却可能会导致右心室缺血 4,5。然而，根据 6 例大块 PE伴随 着孤立的右心室心肌梗死的尸体解剖结果，冠状动脉正常者被确定为 1 例，其余 5 例存在左或右冠状动脉有明显的阻塞。有研究称，这些栓子可能解释 APE发生右心室坏
