1、中文 5500 字 出处： Niederman M S. Recent advances in community-acquired pneumonia: inpatient and outpatientJ. Chest, 2007, 131(4): 1205-1215. 社区获得性肺炎的住院与门诊研究进展 Niederman M S. 病毒 过去几年， 由于 SARS 的出现， 人们又重新对流行的病毒性疾病产生了兴趣， 最近正关注于禽流感。疾病的流行特征和迅速的人与人之间的传播特性成为强调的重点。关于 SARS， 医护工作者的危险性十分明显。对日常 CAP中病毒感染率还知之甚少， 因此西班牙
2、的一项研究 21很具吸引力。研究者对 338例 CAP患者进行了双份呼吸道病毒的血清学检查， 将病人分为单纯病毒性、混合病毒性、细菌性或肺炎球菌性 CAP21。研究的病毒包括流感、副流感、呼吸道合胞病毒和腺病毒。有 18% 的病人检测到病毒， 其中病毒是唯一病原体的病人占半数。流感是最为常见的感染， 占病毒感染的 64%。单纯病毒性肺炎与肺炎球菌肺炎相比， 心衰多见但缺乏咳痰的症状。仅有 8% 的单纯病毒性肺炎病人需入住 ICU， 但 有 58% 的病人为 PSI 和级。有趣的是， 尽管这些病人具有高死亡风险 (根据 PSI 等级确定 )， 但都没有死亡。考虑到流感和呼吸道病毒感染的重要性，而
3、且是 MRSA CAP的易患因素，这些资料强调了相对常见的感染和病毒性肺炎在社区中的重要性。 吸入性肺炎 社区中吸入性肺炎的细菌病原学还不十分明了，厌氧菌在其中的确切作用也不清楚。在一项研究 22中， 有 95 例 65 岁以上疑诊为吸入性肺炎的病人从长期护理机构转入 ICU， 收集入住 ICU 4 h内的保护性 BALF 进行细菌学研究。推测病人存在误吸是因为这 些病人具有已知的危险因素， 例如肠道或吞咽方面的疾病、神经系统疾病和解剖学异常。资料显示病原菌大部分是革兰阴性菌，厌氧菌在 95例病人中仅有 11例， 只有 5例是单纯的厌氧菌感染22 。在另一项有关肺脓肿 (肺脓肿是一种常见的吸入
4、性和厌氧菌感染的疾病 ) 的研究 23中， 90 例病人采用“未污染”标本进行细菌检测， 包括经胸针吸活检、胸水、血培养和外科取材样本， 而不单单是支气管镜取材。其中仅 18 例为单纯厌氧菌感染，另有 10 例为混合型感染。但是有 37 例需氧的革兰阴性菌感染， 肺炎克雷伯杆菌 28 例。为 此， 在这两个吸入相关性疾病中肠道革兰阴性菌的感染率很高， 所以在选择治疗方案时必须考虑这一点。治疗的新方法 CAP的治疗指南强调经验性治疗， 因为得到明确的病原学资料很难， 初期的治疗选择很重要。最近一项研究 24发现， 当遵循指南治疗时， 较其他治疗能更快地使病人达到临床稳定。来自荷兰的一项研究 25
5、对经验性治疗的重要性进行了直接的评估，这是一项前瞻性、随机和开放性研究， 研究对象为 262例根据临床和 X线检查确定为 CAP的病人，比较了经验性治疗与针对病原体治疗之间的差别。所有病人都进行了多方面的诊断性 检查。在经验治疗组，非 ICU病人应用 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂联合红霉素治疗， ICU 病人应用头孢菌素加红霉素治疗。针对病原体组进行痰的革兰染色和尿抗原检测， 同时进行临床评估以确定可疑病原体； 对于肺炎球菌应用青霉素治疗， 红霉素针对非典型病原体， 阿莫西林 / 克拉维酸钾针对混合感染， 氟氯西林选择性加用庆大霉素用于流感后感染的治疗。两组在住院时间、临床治疗失败的时间和
6、30 d 病死率等方面没有差异 (图 3)。但是如果ICU病人进行经验性治疗， 病死率确实较高并有较多的不良事件发生， 可能与经验治疗组较多地应用静脉红霉素， 而相对静脉不良反应少的新型大环内酯类应用较少有关。此研究证实经验性治疗是安全的， 但没有分析有关诊断性检查的其他益处， 例如长期控制抗生素使用避免耐药性产生的问题。 新疗法和毒性 过去几年已有新疗法被核准应用，下面是这些药物的一些新资料。莫西沙星是一种氟喹诺酮类药物， 已用于 CAP 治疗。在一项有关老年住院病人的试验 26， 27中， 证实莫西沙星与左氧氟沙星于心脏的安全性是等同的，却具有更快的 3 5 d临床改善率， 并具有统计学意义。由于喹诺酮药物的高生物利用度， 可以口服代替 静脉用药， 使一些 CAP病人在院外接受治疗。通过群体随机的实验设计， Loeb等 28证明 CAP病人口服左氧氟沙星在家里治疗是安全的， 条件是病人能饮食、心率 100 次
