1、 毕毕 业业 设设 计计 题目题目 急性阑尾炎急性阑尾炎病护理日志病护理日志 2015 年 4 月 27 日 一、接诊该患者第一天一、接诊该患者第一天 2 (一)患者的一般情况 2 (二)诊断 2 (三)病史 2 (四)今日治疗 2 (五)辅助检查 5 (六)系统评估与护理计划 5 (七)护理总结报告 6 二、二、 患者动态病情变化及护理患者动态病情变化及护理 7 (一）病史演变 7 （二）治疗变化 7 （三）实验室检查及辅助检查 9 （四）护理问题及针对性护理措施 10 （五）健康宣教 .11 （六）收获及心得 .11 三、生理病理分析三、生理病理分析 12 四、护理工作日志书写的心得与建议
2、四、护理工作日志书写的心得与建议.11 一、接诊该患者第一天一、接诊该患者第一天 书写目的：书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、 针对针对患者患者情况提出护理问题情况提出护理问题/ /关键点及措施、交班（书面、口头、床头交关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班） ；班） ； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、
3、实验室检查等辅助检查、心理等） ( (一一) )患者患者的一般情况的一般情况 患者: 王一 床号: 11 床 年龄: 22 岁 住院号: 446086 入院日期: 2014-09-01 手术日期: 09 /01 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 大学 宗教信仰: 无 职业: 其他 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 ( (二二) )诊断诊断：急性阑尾炎 ( (三三) )病史病史 （包括（包括患者患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查）的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查） 主诉主诉：右下腹痛 5 天 现病史：现病史：5 天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发
4、性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶 心，无呕吐，无腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀，无心悸、 头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。5 天来右下腹痛反复发作，无其他不适症 状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差， 大、小便通畅。_ 既往史既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿 病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。 个个人史人史：生于山东省威海市环翠区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、 高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟，饮酒史， 无冶游史。
